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Appendektomie

Appendektomie

Als Appendektomie wird in der medizinischen Fachsprache die operative Entfernung des Wurmfortsatzes (Appendix vermiformis) bei Verdacht auf eine Appendizitis, einer Entzündung desselben, bezeichnet.

Vorbedingungen und Notwendigkeit

Die akute Appendizitis ist eine in den meisten Fällen schnell fortschreitende, entzündliche Reaktion, die bis hin zu schweren, lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Daher ist die operative Versorgung - als einzige kurative Therapieform - bei Stellung der Diagnose immer dringend angezeigt. Nur in seltenen Fällen, in denen beispielsweise aufgrund schwerer anderer Grunderkrankungen die Narkose nicht durchgeführt werden kann, muss auf die Operation verzichtet werden. Davon abzugrenzen sind Krankheitsfälle bei denen die Diagnose fraglich erscheint. Bestehen Zweifel an der Akutizität des Verlaufes und liegt möglicherweise eine subakute oder chronische (verzögerte, länger bestehende) Reaktion vor, sollte zunächst mit einer konservativen Therapie (Nahrungskarenz, lokale Kühlung, evtl. Schmerztherapie) unter stationärer Kontrolle begonnen werden. Dennoch: "In dubio operare" - "Im Zweifelsfall operieren" ist eine alte Richtlinie die bei der Blinddarmentzündung bis heute Gültigkeit hat. Liegt die besondere Situation einer chronisch-rezidivierenden (wiederkehrenden) Appendizitis vor, kann über eine Appendektomie im sog. "freien Intervall" - einer beschwerdefreien Phase - nachgedacht werden (Intervallappendektomie). Durch diese zeitliche Verschiebung können einige Risiken des Eingriffs gemindert werden (Wundinfektion!).

Vorbereitung und Verfahren

Die Vorbereitung zur Operation beinhaltet die typische präoperative Diagnostik (Laboruntersuchung, Ultraschalldiagnostik, ggf. Röntgenbild der Lunge und EKG). In fraglichen Fällen sollte eine Computertomografie des Bauchraumes vorliegen. Man unterscheidet zwei verschiedene Operationstechniken:
- konventionelle Appendektomie (durch Bauchschnitt)
- laparoskopische Appendektomie (mittels Spiegelung, minimalinvasiv) Beide Verfahren haben besondere Vor- und Nachteile. Das laparoskopische Verfahren ermöglicht durch die Platzierung der Kamera eine umfassendere Beurteilung des Bauchraumes (Ursachenforschung, Nebendiagnosen), führt zu einer geringeren postoperativen Schmerzbelastung und senkt das Risiko von Verwachsungen und Narbenbrüchen. Die konventionelle Operation ermöglicht vor allem unter schwierigen Bedingungen (Verwachsungen, untypische Lage der Appendix, Perforation, Eiteransammlung, Blutung) einen besseren Zugriff auf das Operationsgebiet. Sie ist außerdem apparativ weniger aufwendig und preislich deutlich günstiger.

Konventionelles Verfahren

Die Operation wird in Rückenlagerung durchgeführt. Nach Desinfektion und steriler Abdeckung des Patienten wird der Hautschnitt im rechten Unterbauch durchgeführt und anschließend die Bauchdecken eröffnet - hier stehen mindestens vier alternative Zugangswege zur Verfügung:
- Pararektalschnitt (seitlich des geraden Bauchmuskels)
- Wechselschnitt (durch die schrägen Bauchmuskeln hindurch)
- Transrektalschnitt (durch den geraden Bauchmuskel, selten)
- gerader Unterbauchschnitt (in der Mittellinie, bei unklaren Verhältnissen) Nun wird mit der Durchtrennung des Bauchfells (Peritoneum) die Bauchhöhle eröffnet. Zunächst schafft sich der Operateur einen groben Überblick: Besteht eine Peritonitis? Liegt eine diffuse Abszedierung (Eiteransammlung) bzw. Zeichen einer Perforation vor? Bestehen Verwachsungen im Bereich der Darmschlingen? Im Allgemeinen wird ein mikrobiologischer Abstrich angelegt der später eine gezielte antibiotische Therapie ermöglicht. Jetzt wird der Blinddarm (das Caecum) mit dem vermeintlich entzündlichen Wurmfortsatz (die Appendix) aufgesucht. Das Caecum wird hervorgezogen und es beginnt die Präparation der Appendix unter Klemmen und Ligieren der versorgenden bindegewebigen Strukturen und Gefäße. Der caecumnahe Abschnitt (Basis) wird nun gequetscht, geklemmt und ligiert (abgebunden) und eine sog. Tabaksbeutelnaht um die Appendixbasis vorgelegt. Jetzt kann die Appendix abgetragen und ihr Stumpf - nach Desinfektion und mit Hilfe der Tabaksbeutelnaht - im Caecum versenkt werden. Zur Sicherung wird oft eine Z-Naht über den versenkten Stumpf gelegt. Es folgt die Spülung des Bauchraumes und wenn möglich die Abdeckung des Caecums mit einem Zipfel des großen Netzes (Omentum majus), eventuell Anlage einer Drainage. Die Bauchdecken werden schichtgerecht verschlossen, Anlage des Verbandes.

Laparoskopisches Verfahren

Die Laparoskopie (Bauchspiegelung) hat seit den neunziger Jahren des 20. Jh. in der Chirgurgie an Bedeutung zugenommen. Nach der Insufflation von Kohlendioxid (Pneumoperitoneum) und der Einführung einer Kamera sowie von "Arbeitsinstrumenten" durch mehrere kleine Schnitte in die Bauchhöhle wird die Operation unter Sicht auf einem Monitor durchgeführt. Nach Exploration der Bauchhöhle wird die Appendix aufgesucht und gefasst und die bindegewebigen Haltestrukturen sowie die Gefäße mit Hilfe eines Klammernahtgerätes (Stapler) oder durch Anbringen von resorbierbaren Clips durchtrennt. Anschließend wird die Appendix basisnah verschlossen und abgetragen.

Postoperativer Verlauf, Risiken

Im Anschluss an die Operation ist in der Regel ein mehrtägiger stationärer Aufenthalt notwendig (nach laparoskopischen kürzer als nach konventionellen Eingriffen). Hier muss v.a. auf eine regelrechte Wundheilung geachtet und ein langsamer Kostaufbau sowie eine Schmerztherapie begonnen werden (Tee - Suppe - Schonkost - leichte Vollkost). Der Stuhlgang ist spätestens ab dem vierten postoperativen Tag zu erwarten. Typische Komplikationen und damit Risiken der Appendektomie sind: Wundinfektion (v.a. bei Perforation der Appendix durch intraoperative Verschleppung von Erregern in die Bauchdecken), Verwachsungen/Darmverschluss (Ileus), (Nach-)Blutung, Verletzung von Darm, Harnleiter oder anderen Nachbarorganen, Narbenbruch u.a. Die abschließende gewebliche Untersuchung der entnommenen Appendix erfolgt durch den Pathologen. Wichtig sind Angaben über Entzündungsfortschritt, Perforationszeichen, Fremdkörpern, Malignität (Tumor?).

Weblinks

- [http://www.kinderchirurgie.med.uni-muenchen.de/abt/mic/kic-miclapap.html Laparoskopische Appendektomie (Kinderklinik TU München) mit Operationsvideo im Quicktime-Format] Kategorie:Chirurgie

Wurmfortsatz

, 3=Zwölffingerdarm, 4=Dünndarm, 5=Blinddarm, 6=Appendix, 7=Dickdarm, 8=Enddarm, 9=Anus]] Der Wurmfortsatz, lateinisch die Appendix vermiformis (kurz: Appendix) ist ein etwa neun Zentimeter langes Anhängsel des Blinddarms. Er besitzt wie andere Abschnitte des Verdauungstraktes auch eine Lichtung und den typischen Aufbau der Darmwand, in der allerdings zahlreiche Lymphfollikel zu finden sind. Somit kommt ihm zum einen eine wichtige Aufgabe bei der Immunabwehr zu (daher auch der Name Darmtonsille). Zum anderen ist der Wurmfortsatz anfällig für Entzündungen, was zum Krankheitsbild der Appendizitis (auch fälschlich "Blinddarmentzündung" genannt) führt. Die Entfernung des Wurmfortsatzes wird als Appendektomie bezeichnet. Die Appendix besitzt einen Peritonealüberzug, der in eine Duplikatur übergeht (Mesoappendix). Ihre Lage in der Bauchhöhle ist somit recht variabel. Die Abgangsstelle vom Blinddarm projiziert sich jedoch im Allgemeinen auf den McBurney-Punkt (zwischen äußerem und mittlerem Drittel einer Verbindungslinie zwischen Bauchnabel und Spina iliaca anterior superior). An diesem Punkt lässt sich bei einer Appendizitis häufig ein Druckschmerz bzw. eine Abwehrspannung auslösen.

Andere Bedeutungen

Der Begriff Wurmfortsatz wird, vor allem in der politischen Debatte, oft auch als Metapher für eine menschliche Organisation verwendet, die als bloßes Anhängsel einer anderen empfunden wird. Kategorie:Verdauungsapparat Kategorie:Lymphsystem ms:Apendiks

Appendizitis

Unter einer Appendizitis wird eine Entzündung des Wurmfortsatzes des Blinddarms verstanden. Im deutschen Sprachraum wird dieses Krankheitsbild sprachlich nicht korrekt als "Blinddarmentzündung" bezeichnet. Ist tatsächlich der Blinddarm entzündet, wird von einer Typhlitis gesprochen. Der Verlauf der Erkrankung kann von einer leichten Reizung, über die schwere Entzündung bis hin zum Wanddurchbruch (Perforation in die freie Bauchhöhle) und damit zu einer Peritonitis führen.

Anatomie, Ursachen, Häufigkeit

Der Blinddarm ist der blinde Anfangsteil des im Unterbauch aufsteigenden Dickdarms (Colon ascendens). Am Blinddarm befindet sich ein Anhängsel, der so genannte Wurmfortsatz (Appendix vermiformis). Der Wurmfortsatz enthält sehr viele Lymphfollikel und kann sich durch Infektion mit Krankheitserregern - oder aber (häufiger) durch Obstruktion zum Beispiel durch Kotsteine oder Fremdkörper (Kirschkerne, seltener: Kerne von Weintrauben oder Melonen) entzünden. Ein Wurmbefall (Askariden oder Oxyuren) des Darms ist häufig assoziiert. Die Appendizitis ist die häufigste Ursache für das akute Abdomen, und tritt mit einer Häufigkeit von etwa 100 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr auf. Das Risiko im Laufe des Lebens an einer Appendizitis zu erkranken (Life-time-risk) liegt bei ca. 7-8%.

Beschwerden

Meist sind Schmerzen in der Gegend des Bauchnabels sowie in der Magengegend spürbar, jedoch verlagern sie sich innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch. Des Weiteren leiden die Patienten unter Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und auch oft unter Stuhlverhalt. Die Körpertemperatur kann auf bis zu 39°C ansteigen (Fieber) mit entsprechend beschleunigtem Puls (Tachykardie). Durch eine Verlagerung des Wurmfortsatzes kann es bei Schwangeren zu Schmerzen im rechten Ober- bzw. Mittelbauch kommen. Bei älteren Patienten sind die Beschwerden nicht so deutlich ausgeprägt, das heißt die Symptome können nicht so leicht zugeordnet werden.

Diagnostik

Neben der ärztlichen Untersuchung - speziell der Palpation des Unterbauchs (siehe McBurney-Punkt, Lanz-Punkt kontralateraler Loslassschmerz(Blumberg-Zeichen)!) können bei der Diagnose der Blinddarmentzündung evtl. helfen:
- Temperaturdifferenzmessung Achselhöhle - Mastdarm (>1°C) in ca. 50% der Fälle
- Laboruntersuchung des Blutes und des Urins (Leukozytose, Erhöhung des CRP u.a.)
- Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Kokardenformation, tubuläre Struktur, Abszeß, Ausschluss anderer Erkrankungen)
- evtl. Röntgen, evtl. gynäkologisches Konsil
- Bei der Anamnese ist die Verlagerung in den rechten Unterbauch und das Aufhören des anfangs periumbilikalen oder epigastrischen Schmerzes von Wichtigkeit.

Behandlung

Besteht der Verdacht auf Blinddarmentzündung ist die Appendektomie als operative Maßnahme angezeigt. Dabei sollte möglichst früh (innerhalb von ca. 48 Stunden) operiert werden. Ein Abwarten mit konservativer Behandlung (Bettruhe, Antibiose, Nahrungskarenz und ständige ärztliche Kontrolle) ist prinzipiell möglich, doch sollte sie nur bei Unmöglichkeit einer sofortigen Operation in Betracht gezogen werden. Die konservative Behandlung ist auch bei einer entzündlichen palpablen Masse indiziert. Bei Bildung eines Abszesses ist nur eine Drainage vorzunehmen. Die Operation kann danach im Intervall (nicht vor mindestens 4-6 Monaten) vorgenommen werden.

Prognose

Die Prognose der Erkrankung ist gut. Die Letalität des Eingriffs liegt bei nichtperforierter Appendizitis unter 0,001% - bei Durchbruch (Perforation, 10% der Fälle) allerdings bei 1%.

Siehe auch

Konglomerattumor, perityphlitischer Abszess

Weblinks

- [http://www.netdoktor.at/krankheiten/fakta/blinddarmentzuendung.htm Appendizitis - Patienteninfo von NetDoktor.at]
- http://www.dkmic.de/forum/n_appendizitis.html Kategorie:Krankheit ja:虫垂炎

Entzündung

Eine Entzündung (lateinisch-medizinisch Inflammatio[n]) ist eine charakteristische Antwort von biologischem Gewebe auf einen äußeren oder innerlich ausgelösten Reiz mit der Funktion, den Schädigungsreiz zu beseitigen oder zu reparieren. Das Geschehen wird meist mit einer Kombination des betroffenen Organs mit der griechischen Endung -itis gekennzeichnet, z. B.:
- Arthritis (Gelenkentzündung)
- Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
- Dermatitis (Hautentzündung)
- Otitis (Ohrenentzündung)
- Ausnahme:
- Pneumonie = "Lungenentzündung", obwohl die Endung "-itis" fehlt Die Entzündungsreaktion wird vom Bindegewebe, den Blutgefäßen und dem Immunsystem getragen.

Auslöser (Noxen)

Auslösende Reize können sein:
- physikalische Reize:
- mechanisch (z.B. Druck, Verletzung oder Fremdkörper, z.B. krankhafte Stoffwechselprodukte wie Harnsäurekristalle)
- thermische (z.B. Wärme, Kälte)
- chemisch (z.B. Säuren, Laugen, Toxine, entgleiste Enzyme, wie z.B. bei der Pankreatitis)
- Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten)
- Allergene
- Autoallergene (z.B. bei rheumatischen Erkrankungen, Autoimmunkrankheit)
- Fremdallergene

Ablauf lokaler Entzündungsreaktionen

- Lokale Durchblutungsstörung:
- Diese nur Minutenlange Phase wird auch "initiale Ischämie" genannt. Gemeint ist eine kurzzeitige lokale Durchblutungsstörung durch die Reaktion des Gefäßbindegewebes auf die Adrenalinausschüttung (arterieller Spasmus).
- Danach folgt eine, vor allem lokale, Hyperämie, die zum einen durch den vom vegetativen Nervensystem gelösten Arteriolenspasmus, zum andern von einer Konstriktion der Venolen ausgelöst wird. Letzte wird von diversen Mediatoren, z. B. Prostaglandine, Kinine, ausgelöst. Diese Abflussstörung wiederum führt zur Thrombozytenaggregation, dem Sludge-Fänomen, Exsudation und anderen durch Blutstase ausgelösten Folgen.
- Die Permeabilität der Gefäßwände wird durch Gefäßmediatoren, hier Histamin, Prostaglandin, Kinine, Serotonin, gesteigert.
- Durch die erhöhte Permeabilität können nun Plasmaeiweiße in das betroffene Gebiet einströmen. Für die Entzündungsreaktion wichtig sind hierbei vor allem neutrophile, basophile und eosinophile Granulozyten, Makrophagen und Lymphozyten.

Die fünf Entzündungszeichen

- Rötung (lat.rubor)
- Schwellung (lat.tumor)
- Überwärmung (calor)
- Schmerz (dolor)
- eingeschränkte Funktion (functio laesa) Diese fünf Zeichen sind nicht immer direkt erkennbar oder auch nur teilweise nachweisbar. Eine Magenschleimhautentzündung beispielsweise macht kaum Schmerzen, da die Magenschleimhaut wenig schmerzempfindlich ist.

Allgemeine unspezifische Entzündungszeichen

Neben den fünf direkten Entzündungszeichen am Ort der Entzündung, kann man eine Entzündung ab einem bestimmten Schweregrad an allgemeinen Reaktionen des Gesamtorganismus erkennen. Zu diesen Allgemeinreaktionen gehören:
- Fieber: beschleunigter Stoffwechsel mit schnellerer Synthese u.a. von Antikörpern
- allgemeines Krankheitsgefühl
- Leukozytenanstieg oder -abfall (Weiße Blutkörperchen)
- CRP-Anstieg (immunologisch wirksames Akute-Phase-Protein)
- beschleunigte Blutkörperchensenkung (BKS bzw. BSG für -geschwindigkeit)
- Procalcitonin-Anstieg (Hormon-Vorstufe)
- Nachweis von Bakterien im Blut (positive Blutkultur)

Einteilung

Nach dem zeitlichen Ablauf können die Entzündungen eingeteilt werden in
- akute = plötzlich einsetzende Entzündungen
- chronische = langsam, schleichend ablaufende Entzündungen
- rezidivierende = wiederholt auftretende Entzündungen.

Siehe auch

- Portal:Medizin

Weblinks

- [http://www.gesundheit.de/roche/ro07500/r09990.000.html Kurze Zusammenfassung]
- [http://www.pathologie-online.de/ Pathologisches Wissensportal ] Kategorie:Krankheit ja:炎症 ms:Keradangan

Operation (Chirurgie)

Eine Operation in der Chirurgie ist ein instrumenteller Eingriff am Körper eines Patienten zum Zwecke der Therapie, seltener auch der Diagnostik. Diagnostik Um Schmerzfreiheit zu gewährleisten wird die Operation in Allgemeinnarkose (Intubationsnarkose), Regionalanästhesie (u. a. Plexusanästhesie, Spinalanästhesie, Periduralanästhesie) oder Lokalanästhesie durchgeführt. Zuständig dafür ist der bei der Operation anwesende Anästhesist oder bei einer Lokalanästhesie der Operateur. Die Chirurgie befasst sich schwerpunktmäßig mit solchen Eingriffen, aber auch andere medizinische Fachgebiete (operative Fächer) stützen sich auf die Operation als Heilmethode: Gynäkologie, Geburtshilfe, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Augenheilkunde, Urologie. Eine der am häufigsten durchgeführten Operationen ist der Kaiserschnitt. Eine häufig notfallmäßig durchgeführte Operation ist die Entfernung des Wurmfortsatzes (Appendektomie) bei der so genannten Appendizitis.

Siehe auch

- Flexible Transgastrische Peritoneoskopie Kategorie:Chirurgie

Therapie

Die Therapie (v. griech. θεραπεία „Dienst“) bezeichnet in der Medizin die Maßnahmen zur Behandlung von Krankheiten und Verletzungen. Ziel des Therapeuten ist die Heilung, die Beseitigung oder Linderung der Symptome und die Wiederherstellung der körperlichen oder psychischen Funktion. Um eine entsprechende Therapie auswählen zu können, muss zunächst eine korrekte Diagnose gestellt werden. Wenn eine Therapie aufgrund eines Krankheitsbilds angezeigt ist, spricht man von einer Indikation. Therapie beruht auf einer direkten oder indirekten Einwirkung des Therapeuten auf den Patienten. Die Möglichkeiten der Einwirkung sind vielfältig: In der Chirurgie wird der Körper des Patienten mit Werkzeugen manipuliert (Operation). Die Innere Medizin stützt sich vorwiegend auf die Verabreichung von Medikamenten (Pharmakotherapie) oder die Entfernung von pathologischen Flüssigkeiten (Punktion von Aszites oder eines Pleuraergusses). Ferner gibt es Strahlentherapien mit ionisierender Strahlung (v. a. gegen bösartige Tumoren) oder mit einzunehmenden bzw. eingebrachten, strahlenden Substanzen (Radioiodtherapie gegen einige Geschwülste der Schilddrüse, Kontaktbestrahlung von inoperablen Tumoren mittels implantierter Kapseln), aber auch Lichttherapien bei Hautkrankheiten oder Depressionen oder die Elektrokrampftherapie unter Kurznarkose zur Durchbrechung einer schweren Depression. Ein wichtiger Teil der meisten Therapien ist die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient. Sie stellt sicher, dass die Behandlung den subjektiven Bedürfnissen des Patienten gerecht wird, und verbessert die Möglichkeiten des Patienten, selbst auf einen günstigen Krankheitsverlauf hinzuwirken. Die psychiatrische Therapie stützt sich sogar vorrangig auf Methoden systematischer Kommunikation. Gewöhnlich muss die Wirksamkeit eines Therapieverfahrens einer Überprüfung nach wissenschaftlicher Methode standhalten können, um von der Medizin als anerkannt zu gelten (siehe auch: evidenzbasierte Medizin). Dennoch werden, vor allem außerhalb von Krankenhäusern und Arztpraxen, oft Methoden eingesetzt, die diese Anforderung nicht erfüllen. Siehe hierzu: Alternativmedizin, Naturheilkunde. Eine Therapie ist
- kausal, wenn sie die krankheitserregende Ursache beseitigt oder dies zumindest anstrebt (also z. B. die verantwortlichen Bakterien einer bakteriellen Lungenentzündung direkt antibiotisch bekämpft), siehe Kausaltherapie
- symptomatisch, wenn sie sich lediglich auf das Lindern vorhandener Beschwerden und nicht auf die auslösende Ursache richtet (z. B. schleimlösende Hustenmittel bei akuter Bronchitis oder Asthma-Spray im Asthma-Anfall)
- kurativ, wenn sie die Genesung des Patienten (von mindestens einer definierten Krankheit) zum Ziel hat
- palliativ, wenn man gegen ein fortschreitendes Grundleiden nur noch krankheitsbegleitend Komplikationen vorbeugt oder lindert (z. B. operatives Wiederaufweiten der bösartig zugewucherten Atemwege bei Bronchialkarzinom zur besseren Atmung, aber ohne Absicht der vollständigen Heilung)
- supportiv, wenn die unerwünschten Nebenwirkungen einer (meist antitumorösen) Behandlung behandelt werden (z. B. Brechreiz lindernde Medikamente bei Übelkeit durch zytostatische Chemotherapie)
- kalkuliert, wenn es aus Erfahrung (z. B. unverhältnismäßiger Aufwand in der Allgemeinmedizin) oder bei akuter Lebensgefahr nicht praktikabel ist, eine gesicherte Diagnose anzustreben bzw. abzuwarten, und man gleich auf Verdacht beginnt zu behandeln (z. B. sofortige Gabe von Antibiotika bei Verdacht auf bakterielle Hirnhautentzündung)
- elektiv, wenn der Zeitpunkt des Eingriffs relativ frei bestimmt werden kann (wie bei vielen ambulanten Operationen)
- frustran, wenn sie vergeblich ist (z. B. frustrane Wiederbelebung)
- prophylaktisch, wenn es die vorsorgliche Behandlung einer noch nicht ausgebrochenen, aber sicher oder doch wahrscheinlich zukünftig auftretenden Erkrankung ist (z. B. eine spezielle Diät schon vor Auftreten erster Symptome bei gewissen, in Routineuntersuchungen festgestellten angeborenen Stoffwechselkrankheiten: siehe Screening). Die Impfungen sind so gesehen meist nur eine Stärkung des Körpers gegen die Anfälligkeit zukünftiger, sich noch nicht direkt anbahnender Krankheiten (Schutzimpfungen) und damit keine Therapie im engeren Sinne; es sei denn, eine Infektion ist ziemlich sicher erfolgt, die Inkubationszeit des Erregers aber noch nicht vollständig durchlaufen (der Erreger also noch nicht "angegangen"), und man kann im strengeren Sinne therapeutisch impfen (z. B. bei Verdacht auf Tollwut) und den Erreger so quasi "überholen", so dass er auf ein vorbereitetes Immunsystem trifft. Übertriebene Therapie (und Diagnostik) nennt man Polypragmasie, eine unangemessene Therapie (und Diagnostik) ist eine Fehlbehandlung oder gar ein Kunstfehler und kann zu Behandlungskomplikationen führen. Unter Selbsttherapie kann von Therapieabstinenz bis hin zu Kräutern und psychosomatisch als heilsam empfundenen alltäglichen Massnahmen alles mögliche verstanden werden. Beispielsweise sind Yoga, die Asanas, klassisch ein aktiver Weg, oft verglichern mit passiver Massage. Siehe auch: Psychologie, Physiotherapie

Narkose

Die Narkose (v. griech. ναρκάειν „erstarren, schlafen“) oder auch Allgemeinanästhesie ist ein medikamentös herbeigeführter, kontrollierter Zustand der Bewusstlosigkeit, dem nach Bedarf Schmerzausschaltung und Muskelerschlaffung beigefügt werden. Die Narkose ermöglicht die Durchführung von besonders schmerzhaften und auch anderweitig nicht vom Patienten tolerierten Prozeduren in der Human- und Veterinärmedizin. Eine wissenschaftliche Beschreibung der Narkose lautet "pharmakologisch induziertes, reversibles Koma" - eine für Laien eher beunruhigende Beschreibung. Die Narkoselehre ist ein Teilgebiet der Anästhesiologie. Sie wird in Deutschland, wie in den meisten Industriestaaten, von speziell weitergebildeten Fachärzten durchgeführt (Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Anästhesist). In den USA und in Schweden werden die meisten Narkosen beispielsweise von Narkoseschwestern verabreicht.

Patient, Eingriff und Anästhesist

Die Durchführung einer Narkose ist bei verschiedenen medizinischen Eingriffen vorteilhaft: #Narkosen ermöglichen erst bestimmte medizinische Eingriffe. So sind schon mittlere Eingriffe in der Bauchhöhle kaum durchführbar ohne völlige Muskelerschlaffung - ein Zustand, der sich nur unter Narkose oder rückenmarksnaher Regionalanästhesie realisieren lässt. #Narkosen reduzieren das Risiko chirurgischer Eingriffe. Zur Frage nach dem Narkoserisiko gehört die Kenntnis, wie die Narkose ihrerseits das Risiko einer Behandlungsmaßnahme vermindert. Im Rahmen operativer Eingriffe müssen die Folgen des sog. Operationstraumas vom Anästhesisten behandelt werden. Aber auch schon durch Stressvermeidung kann die Narkose langfristige Gefährdungen des Patienten unterbinden. So führen beispielsweise stressbedingte Schädigungen atherosklerotischer Plaques durch Blutdruckanstiege auch Monate bis Jahre später zu Infarkten, Embolien und Schlaganfällen. Derartige desaströse Folgen einer OP können durch Narkose vermieden werden.

Was tut der Patient?

Wie alle medizinische Prozesse erfordert die Narkose nicht nur vom Arzt, sondern auch vom Patienten aktives Vorgehen. Der Patient arbeitet mit dem Narkosearzt (Anästhesist) gemeinsam für seine Sicherheit. Besonders bei ambulanten Eingriffen in Narkose ist das medizinische Team auf die Kooperation des Patienten angewiesen. Die Vorgehensweise muss in jedem Fall mit dem Anästhesisten abgesprochen werden. Um den sicheren Verlauf von Narkosen bei planbaren Operationen zu gewähleiten, ist auf einen leeren Magen zu achten, um Aspirationen (das Eindringen von Mageninhalt in die Atemwege) zu vermeiden (siehe unten im Abschnitt Komplikationen). Sollte die Magenentleerung nicht durch besondere Erkrankungen gestört sein oder sprechen nicht andere Gründe dagegen, kann heute folgendes Vorgehen (für Erwachsene) empfohlen werden: Nach modernen Richtlinien ist es erlaubt, 6 Stunden vor Operationen eine Kleinigkeit zu essen (z. B. eine Weißbrotscheibe). Bis zu 2 Stunden vor der Narkose können geringe Mengen (150-200 ml) einer klaren Flüssigkeit eingenommen werden. Dazu gehören z. B. klarer Apfelsaft oder Früchtetee, der etwas gezuckert sein sollte. Auf keinen Fall dürfen in diesem Zeitraum trübe Getränke oder gar Milch eingenommen werden. Auch die Industrie stellt geeignete Produkte (z.B. Präparat "PreOP" der Fa. Nutrica) zur Verfügung. Rauchen und auch Kaugummikauen sind zu vermeiden, da dadurch die Magensäureproduktion angeregt wird. Das bedeutet: nach einer Zigarette gilt der Magen nicht mehr als leer. Die derzeitigen Empfehlungen über die Einnahme von Arzneimitteln im Zusammenhang mit Operation und Narkose sind komplex. In diesem Zusammenhang sind Medikamentenwirkung, Begleiterkrankungen und die Art von Operation und Narkose zu bedenken. Die Vorgehensweise muss deshalb mit dem Anästhesisten abgestimmt werden.

Was tut der Anästhesist?

Der Anästhesist versetzt den Patienten durch Dämpfung oder Unterdrückung von Bewusstsein und Schmerzempfindung in einen Zustand, in dem höchst traumatische Prozeduren ohne Schaden toleriert werden können (siehe Abschnitt Ziele). Die natürliche Atmung ist dabei sowohl durch den Eingriff aber oft auch durch die Narkose selbst beeinträchtigt. Der Anästhesist hat somit für eine ausreichende Atmung (d. h. Sauerstoffversorgung) des Patienten zu sorgen. So muss er ständig die Atmung des betäubten Patienten überwachen, die Atemwege offenhalten (siehe Abschnitt Sicherung der Atemwege) und ggf. für Beatmung sorgen. Beatmung Für die Durchführung der Narkose benötigt der Anästhesist technische Hilfsmittel. Mit einem Narkosegerät (Abb.) kann er den Patienten beatmen und neben Sauerstoff auch gasförmige und verdampfbare Narkosemittel (siehe Abschnitt Narkotika) zuführen. Injizierbare Narkosemittel werden oft mit speziellen programmierbaren Spritzenpumpen verabreicht. Es ist Aufgabe des Anästhesisten, durch permanente Überwachung Zustandsänderungen und Normabweichungen des Patienten zu erfassen, die sich oft durch die eigentliche Behandlung (zum Beispiel Blutverlust durch eine Operation) ergeben. Es gibt dazu ein umfangreiches Programm an Überwachungsmaßnahmen (siehe Abschnitt Überwachungsmaßnahmen). Der Anästhesist interpretiert die Beobachtungen und Messergebnisse und verfügt im Notfall über geeignete Maßnahmen, um aufgetretene Störungen im Zustand des Patienten zu korrigieren (beispielsweise durch Bluttransfusion). Eine Narkose umfasst also: # Narkosedurchführung # Sicherstellung der Atmungsfunktion # Überwachung des Patienten # Therapie von Störungen Operationen werden heute in Teamarbeit durchgeführt. Während sich die Arbeit des Operateurs auf die Durchführung des Eingriffes konzentriert, sind für die Narkose und lebenserhaltende Maßnahmen der Anästhesist und der Anästhesiepfleger zuständig. Vor jeder Anästhesie ist eine Untersuchung des Patienten durch den Anästhesisten erforderlich. Danach wird der Patient über Art und Risiko des vorgeschlagenen Anästhesieverfahrens aufgeklärt. Stehen unterschiedliche Verfahren (z. B. Narkose oder Regionalanästhesie) zur Wahl, so ist der Wunsch des Patienten zu berücksichtigen. Anschliessend leistet der Patient seine schriftliche Einwilligung in das Verfahren. Die Patientenaufklärung muss bei stationären Wahleingriffen spätestens am Vorabend der geplanten Operation erfolgen. Bei ambulanter Narkosedurchführung ist hingegen die Aufklärung am Tag des Eingriffes erlaubt.

Geschichte (Auswahl)

Es finden sich antike und mittelalterliche Quellen für künstlich herbeigeführte schlafähnliche (hypnotische) und schmerzfreie (analgetische) Zustände: Im ausgehenden Mittelalter und anfangs des industriellen Zeitalters wurden die entscheidenden Grundlagen für die Entwicklung der modernen Narkose gelegt: Die Anfänge der wissenschaftlichen Anästhesie (Narkose) sind untrennbar mit den Namen Horace Wells, William Thomas Green Morton, John Snow und James Young Simpson verbunden: James Young Simpson

Narkoseziele und Narkosemittel

Ziele

Die Narkose ist durch drei Eigenschaften gekennzeichnet: # Bewusstseinsverlust (Hypnose), hiermit wird psychischer Stress während einer Operation vermieden. # Schmerzausschaltung (Analgesie) # Muskelentspannung (Relaxation) macht verschiedene Operationen technisch erst möglich. So sind große Bauch-Operationen (zum Beispiel an Darm und Magen) erst unter Muskelentspannung möglich geworden, die aber nicht bei allen Eingriffen notwendig ist. Die Narkose führt zu einer erwünschten Reflexdämpfung. Die wichtigste Eigenschaft der Narkose ist die Herbeiführung eines künstlichen "Schlafes" (wissenschaftlich gesehen handelt es sich eigentlich um einen Komazustand). Auf die Muskelrelaxation wird häufig verzichtet. Selbst die Schmerzausschaltung ist in Abhängigkeit vom Eingriff gelegentlich nicht notwendig. Trotzdem trägt das Verfahren, auch wenn nur "Schlaf" herbeigeführt werden sollte, die Bezeichnung Narkose, weil mit dem Schlaf Reflexe eingeschränkt werden. Der gelegentlich gebrauchte Begriff Sedierung (Beruhigung) wird für einen Zustand zwischen Wachheit und Schlaf verwendet. Die Reflextätigkeit wird graduell eingeschränkt.

Mittel

Entsprechend den Zielen der Narkose (s. o.) werden die verwendeten Medikamente wie folgt eingeteilt. # Hypnotika (Schlafmittel) # Analgetika (schmerzdämpfende Mittel) # Muskelrelaxantien (Mittel zur Erschlaffung der Willkürmuskulatur) Eine umfassendere und vergleichende Darstellung findet sich unter dem Stichpunkt Narkotika.

Schlafmittel

Bei den Schlafmitteln (Hypnotika) finden sich einige medizinische Gase, volatile (dampfförmige) und injizierbare (einspritzbare) Medikamente. In Ausnahmefällen können bestimmte Hypnotika auch intranasal, oral, sublingual, rektal, intramuskulär oder subkutan verabreicht werden. Der Gebrauch des Wortes Hypnotikum kann irreführend sein. Dieser Begriff wird im alltäglichen Sprachgebrauch für Suggestionsverfahren verwandt, die mit dem eigentlichen sprachlichen Ursprung (griech. ῦπνος „Schlaf“) nichts zu tun haben. In der Anästhesiologie und der Pharmakologie wird das Wort Hypnose in seiner ursprünglichen Bedeutung benutzt und kennzeichnet den Zustand der Bewusstlosigkeit.

Gase und Dämpfe

; Gase : Lachgas, Xenon ; volatile Anästhetika : Äther, Chloroform, Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Desfluran Volatile Substanzen liegen unter Standardbedingungen in flüssiger Form vor. Diese Narkosemittel werden durch spezielle Verdampfer dem Frischgas beigefügt. (siehe Narkotika)

Injektionsnarkotika

Diese Medikamente liegen in flüssiger, gelöster Form vor. Sie müssen injiziert (eingespritzt) werden. Die gebräuchlichsten Medikamente sind Thiopental-Natrium (z. B. Trapanal^®) aus der Gruppe der Barbiturate, das Propofol und das Etomidat. Seltener werden Stoffe aus der Gruppe der Benzodiazepine eingesetzt. Aufnahme und Elimination eines Injektionsnarkotikums unterscheiden sich prinzipiell von den Inhalationsnarkotika. Während die Gase im Wesentlichen durch die Atmung dem Organismus zugeführt oder entzogen werden, erfolgt die Zufuhr bei den Injektionsnarkotika durch Einspritzen (Injektion) und die Elimination durch Verstoffwechslung in der Leber oder Ausscheidung durch die Nieren.

Analgetika (Schmerzmittel)

Die in der Anästhesie verwendeten Analgetika sind # Opioide # Nichtopioid-Analgetika # Ketamin (Sonderfall) Bei den Opioiden sind Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil und Remifentanil im allgemeinen Gebrauch. Wegen seiner extrem kurzen Wirkdauer ist Remifentanil besonders gut im Rahmen der TIVA (siehe unten) einsetzbar. Die Nicht-Opioid-Analgetika sind zur Verwendung während der Narkose nicht geeignet. Ihre Wirkung, die auf der Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase beruht, ist nicht unmittelbar. Diese Substanzen werden vorrangig zur Behandlung des postoperativen Schmerzes eingesetzt. Ketamin, die unter Hypnotika schon genannte Substanz, hat unter anderem μ- und δ-agonistische Eigenschaften und ist deshalb auch ein gutes Analgetikum, aber auch ein potentes Hypnotikum. In letzter Zeit kommt sein Isomer S-Ketamin in Gebrauch, das ungefähr doppelt so stark und nebenwirkungsärmer ist.

Muskelrelaxantien

Muskelrelaxantien (siehe dort die Definition) kommen in Abhängigkeit von zugrunde liegendem Eingriff und dem Narkoseverfahren in Anwendung. So sind die Operationen in den großen Körperhöhlen, wie Brustkorb und Bauch, ohne Muskelrelaxantien nur schwer durchführbar. An anderer Stelle, wie beispielsweise in der Kniegelenkchirurgie oder Eingriffen an der Körperoberfläche sind sie entbehrlich. Gebräuchliche Mittel sind unter anderem Suxamethonium, Pancuronium, Alcuronium, Mivacurium, (Cis-)Atracurium, Rocuronium und Vecuronium.

Narkosestadien

Clonidin Es werden # Einleitung (syn.: Anflutung) # Unterhaltung (syn.: statische Phase) # Ausleitung (syn.: Abflutung) der Narkose unterschieden. ; Einleitung : Phase, in der die zur Narkose verwendeten Medikamente im Organismus eine zu ihrer Wirkung ausreichende Konzentration erst erreichen müssen. Es kommt in der Einleitungsphase zu umfangreichen Umverteilungsvorgängen zwischen Kompartimenten des Organismus. Entscheidend ist die Konzentration am Wirkort (hier Gehirn). In diesem Zeitraum ist eine andere medizinische Intervention (beispielsweise OP) nicht möglich. ; Unterhaltung : Die Medikamente haben eine ausreichende Konzentration im Gehirn erreicht. Konzentration und damit Wirkung ermöglichen die medizinische Intervention (zum Beispiel die OP). In dieser Phase wird die Medikamentenzufuhr dem wechselnden Bedarf angepasst. Die Notwendigkeit dazu kann sich mit dem Fortschreiten der Operation ergeben, da die Regionen der Intervention unterschiedlich schmerzempfindlich sind. ; Ausleitung : Nach Beendigung der Intervention werden die Narkosemittel aus dem Organismus eliminiert. Einleitung und Ausleitung sind in medizinischem Sinne nicht von Nutzen, deshalb sollen diese Phasen möglichst kurz sein. Die Narkosemittel unterscheiden sich diesbezüglich in ihren physikalisch-biologischen Eigenschaften (s. u.). Moderne Narkosemittel erfüllen diese Forderung immer besser.

Systematik der Narkoseformen

Narkosesystem

Das Narkosesystem beschreibt das engere technische Prinzip zur Verabreichung von Gasen unter der Narkose. Es ist ein Teil des Narkosegerätes, das zusätzlich Vorrichtungen zur Bevorratung und Dosierung von Gasen enthält. Detaillierte Angaben hierzu unter Artikel Narkosesystem.

Sicherung der Atemwege (airway management)

Durch zentrale Dämpfungsvorgänge ist unter der Narkose einerseits die Spontanatmung tendenziell eingeschränkt (Hypoventilation) und in vielen Fällen gezielt aufgehoben. Durch manuelle oder maschinelle Beatmung wird die Sauerstoffversorgung und CO2-Abatmung sichergestellt. Andererseits führen die oben genannten Dämpfungsvorgänge zur Erschlaffung der Schlundmuskulatur. Besonders in Rückenlage kommt es dabei zu einem Zurückrutschen der Zunge, die dabei die Atmwege verlegt. Die im Folgenden beschriebenen Verfahren dienen durch das sog. "Offenhalten der Atemwege" dem Narkoseverfahren. Sie haben unterschiedliche Risiken und Nebenwirkungen.

Narkotikum

Narkosen können unter dem Aspekt betrachtet werden, welches Narkotikum zur Unterhaltung (siehe Abschnitt Phasen) benutzt wird. Der im deutschen Ärzterecht (Kassen- und Privatarztrecht) verwendete Begriff der Kombinationsnarkose bezeichnet lediglich die gleichzeitige Verwendung mehrerer Narkosemittel. Dabei ist es unerheblich, ob dabei Inhalations- oder Injektionsnarkotika in Anwendung kommen. Diese Vorgehen ist jedoch die Regel, da nur in sehr seltenen Fällen noch eine Mono-Narkose durchgeführt wird (z.B. Kindernarkosen für diagnostische Untersuchungen).

Überwachungsmaßnahmen/Sicherheit

Die intraoperativen Überwachungsmaßnahmen sind für Deutschland im Medizinproduktegesetz und in der Medizingerätebetreiberverordnung festgelegt. Beide Gesetze stellen die Umsetzung der europäischen Norm EN 740 dar. Außerdem existiert eine Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) zur Überwachung der Narkose und für die Ausstattung von Narkosearbeitsplätzen. Damit existiert ein Set von Austattungsnormen und Überwachungsmaßnahmen, das der Standardisierung von Narkosearbeitsplätzen dient. Nach EU-Norm müssen folgende Parameter gemessen werden [3]:
- inspiratorische O₂-Konzentration
- Anästhesiegaskonzentration
- Atemwegsdruck (bei Beatmung)
- exspiratorisches Atemvolumen (bei Beatmung)
- Diskonnektionsalarm (bei Beatmung, meist über den Atemwegsdruck getriggert)
- Kapnographie (Darstellung der CO₂-Verlaufkurve) Weiterhin überwachte Parameter sind nach DGAI: #kontinuierliches EKG-Monitoring, sowie Herzfrequenz und Blutdruck #Sauerstoffsättigung des Blutes (SaO₂) Bei entsprechender Indikation müssen nach anerkannten berufsständischen Regeln invasive Verfahren, wie arterielle Blutdruckmessung in Anwendung kommen. Fakultativ, derzeit noch nicht vorgeschriebene Verfahren sind: #EEG-Messungen (gelten als geeignet zur Bestimmung der Bewusstseinslage, nicht der Schmerzbeeinflussung) [2]

Vorerkrankung und Narkose

Die nachstehende Liste versucht typische und aus fachlicher Sicht interessante Erkrankungen aufzuführen, die mit der Narkose in Verbindung stehen. Diese Aufzählung kann aber nur eine Auswahl enthalten.

Nebenwirkungen und Komplikationen

Die primär anästhesiebedingte Mortalität soll bei 0,05 Promille liegen, d. h. bei 5 von 100000 durchgeführten Narkosen. Zum Vergleich: die primär anästhesiebedingte Mortalität von allgemeinchirurgischen Patienten soll bei 0,07-0,09 Promille liegen, die Gesamtmortalität liegt bei diesen Patienten jedoch bei 6 Promille (also knapp 100mal höher!). [Heck, M., Fresenius, M.: Repetitorium Anaesthesiologie 3. Aufl., 2001] Im Folgenden eine (lückenhafte) Liste der Nebenwirkungen und Komplikationsmöglichkeiten von Narkosen:

Übelkeit und Erbrechen (PONV)

Relativ häufige Nebenwirkung (bis zu 80% bei gynäkologischen Eingriffen, im Allgemeinen 25-30% [1], bei ambulanten Eingriffen unter 5%). Diese Nebenwirkung (PONV = postoperative nausea and vomiting) geht meistens mit dem Gebrauch von bestimmten Opioiden in der Anästhesie einher und kommt nach der Wahl geeigneter Mittel seltener vor (z. B. TIVA mit Propofol und Remifentanil). Als Risikofaktoren gelten [1]:
- weibliches Geschlecht
- Nichtraucher
- schon stattgehabte PONV oder "Reisekrankheit"
- anästhesieseitiger Gebrauch von Opioiden (besonders postoperativ), volatilen Anästhetika, Antagonisten der nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien

Intubationsschäden

Zahnschaden

Ein Zahnschaden ist eine seltene aber aufklärungspflichtige Komplikation der trachealen Intubation. Beim Einlegen des Tubus in die Luftröhre (lat. Trachea) wird in der Regel ein Laryngoskop verwendet, um die Zunge wegzudrängen und somit freie Sicht auf den Trachealeingang mit Stimmlippen und Kehlkopf zu haben. Bei diesem Vorgang kann es vereinzelt - insbesondere bei beengten Sichtverhältnissen - zur Schädigung von Oberkiefer-Frontzähnen kommen. Die Häufigkeit wird mit 1:4500 (Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, Schroeder DR, Maxson PM. Anesthesiology. 1999 May;90(5):1302-5) angegeben. Seit den 90er Jahren wird häufig die Larynxmaske anstelle des Trachealtubus zur alternativen Sicherung der Atemwege genutzt. Bei Fehlen von Kontraindikationen vermindert der Einsatz der Larynxmaske die Häufigkeit dieser Komplikation.

Fehlintubation

Zum Zwecke der Beatmung wird normalerweise das Ende des Beatmungstubus in der Luftröhre (Trachea) platziert. Fehlintubationen sind:
- Ösophagusintubation :Hier wird der Tubus fehlerhaft in die Speiseröhre (Oesophagus) eingeführt. Damit kann kein Gasaustausch stattfinden. Klinisch fällt - in Abhängigkeit von der Sauerstoffvoratmung - rasch eine Zyanose auf. Die Kapnometrie/-grafie zeigt keine expiratorischen CO₂-Werte an. Gleichzeitige Kalibrierung des Sensors, Genuss kohlensäurehaltiger Getränke (Coca-Cola) oder Antazida-Einnahme kurz vor Messung können in seltenen Fällen zu Fehlinterpretationen führen (CO₂-Blase im Magen). Abhilfe wird durch sofortige tracheale Umintubation geschaffen.
- endobronchiale Intubation :Hierbei gelangt das distale Tubusende in einen der Hauptbronchien oder tiefer. Folge ist zumindest eine einseitige Ventilation mit resultierender pulmonaler Shuntdurchblutung. Die Diagnose kann durch Auskultation gestellt werden, wenn in der nichtbelüfteten Lunge das Fehlen von Ventilationsgeräuschen festgestellt wird. :Die Therapie besteht im kontrollierten Zurückziehen des Tubus unter Beatmung. Das Stethoskop sollte auf der nichtbelüfteten Lunge liegen, während der Tubus langsam herausgezogen wird. Beim Auftreten von Atemgeräuschen liegt der Tubus korrekt. :Im Rahmen der Thoraxchirurgie und Intensivmedizin kommen Techniken zur endobronchialen Intubation zweckgebunden in Anwendung. Das kann der gezielten Ruhigstellung eines Lungenflügels oder der seitengetrennten Beatmung dienen und somit gewollt sein.
- Verletzung der Trachea (Penetration) :Durch tracheale Verletzung kann das Tubusende nach paratracheal gelangen. Es handelt sich um ein extrem seltenes Ereignis.

Aspiration von Mageninhalt

Die Aspiration von Mageninhalt ist eine der gefürchtetsten Komplikationen der Narkose. In der Narkose sind normalerweise die Schutzreflexe erloschen. Dieser Zustand ist erwünscht. Es kann aber unter ungünstigen Verhältnissen dazu kommen, dass sich Mageninhalt passiv in den Rachen entleert und dann passiv in die Luftröhre und Lunge gelangt (Aspiration). Hierbei können grobe Nahrungsbrocken zur Verlegung der Luftwege führen und die Ventilation beeinträchtigen. Die Folge ist die Ausbildung von Atelektasen, also unbelüftete Lungenabschnitten, die für den Luftaustasch nicht mehr zur Verfügung stehen. Im ungünstigsten Fall kommt es durch große Nahrungbrocken zur Verlegung der Luftröhre (Trachea), womit Atmung und Beatmung unmöglich werden können. Es sind Ventilphänomene beschrieben worden. Diese Komplikation ist akut lebensbedrohlich und muss innerhalb von Minuten behoben werden.. In anderen Fällen kann es bei Aspiration dünnflüssigen Magensaftes zur Verätzung des empfindlichen Lungengewebes kommen. Ursächlich ist der niedrige pH-Wert des Magensaftes. Man spricht von einer chemischen Pneumonitis, die zum ARDS führen kann. Dieses Krankheitsbild ist ebenfalls lebensbedrohlich und führt bei überstandener Krise oft zu Folgeschäden (Lungenfibrose). Die sog. Aspirationspneumonie (Mendelson-Syndrom) erfordert immer Behandlungsmethoden der Intensivmedizin. Der Vermeidung dient normalerweise die Nahrungkarenz vor Narkosen. So muss jegliches Essen für mindestens 6 Stunden vor Narkosen vermieden werden. Die Einnahme von 450 ml einer klaren Flüssigkeit wird heute meistens im folgenden Zeitraum bis 2 Stunden vor der Narkose als unproblematisch angesehen, wenn es sich um sonst gesunde Patienten handelt (siehe auch Abschnitt "Was tut der Patient?"). Im Notfall oder unter besonderen Bedingungen muss das Risiko der Aspiration durch Medikamente (z. B. zur pH-Wert-Anhebung), bestimmte Narkosetechniken (Rapid Sequence Induction) oder Verwendung von Magensonden und -blockern minimiert werden.

Intraoperative Wachzustände (Awareness)

Die Inzidenz von Awareness wird mit bis zu 2 % angegeben, wobei herzchirurgische und gynäkologische Eingriffe besonders häufig genannt werden. Andere Quellen geben eine Inzidenz von 0,02 % für Awareness mit Erinnerung und bis zu 80 % (!) für Awareness ohne Erinnerungsmöglichkeit an. Die Ursache liegt in der unzureichenden Narkosemittelbedarfsdeckung des Patienten, sei es durch Schwierigkeiten in der Interpretation der Narkosetiefe (z. B. Einsatz von Muskelrelaxantien, vorbestehender Drogenabusus) oder durch technische Dysfunktionen (z. B. Störungen in der zentralen Gasversorgung). Als wichtigste Vermeidungsstrategie wird - wo möglich - der Verzicht auf die Anwendung von Muskelrelaxantien angesehen, so können reflexhafte Gliedmaßenbewegungen das drohende Gewahrwerden anzeigen. Andererseits wird der Einsatz von Benzodiazepinen und der kombinierte Einsatz von volatilen Anästhetika empfohlen. In manchen Einrichtungen wird das Neuromonitoring in Form von EEG- und EP-Analysen eingesetzt. Die EP-Analyse hat dabei Nachteile, da sie einer Alles-oder-Nichts-Regel zu folgen scheint. Zwischenschritte sind nicht zu ermitteln. Durch EEG-Analyse können demgegenüber Indizes erstellt werden, die unterschiedliche Narkosetiefen aufzeigen können. Durchgesetzt haben sich numerische Indices (z. B. von 100 (wach) bis 0 [Nulllinie im EEG, dh. Narkose ist zu tief], die durch Analyse der Powerspectra des Roh-EEGs mittels Fast-Fourier-Transformation erstellt werden. Diese Information sollen zukünftig in einem Regelkreis zur automatischen Steuerung der Hypnotikum-Zufuhr verwendet werden. Die Verfahren sind größtenteils noch in der Entwicklung. Es gibt aber schon eine Reihe einsatzbereiter Geräte (Narkotrend [siehe Abb. des Narkosegerätes oben], BIS, Siemens EEG-Pod, Dräger pEEG).

Siehe auch

Literatur

- Apfel C. C. und N. Roewer: Postoperative Übelkeit und Erbrechen, Der Anästhesist 4:2004 S. 377ff. PMID 15190867
- Schmidt G. N. et al: Comparative Evaluation of Narkotrend, Bispectral Index and classical electroencephalographic variables during Induction; Maintenance and Emergence of a Propofol/Remifentanil Anesthesia; Anesth Analg 2004;98:1346-53. PMID 15105213
- Lips U.: Monitoring; in Pichlmayr, Jaeger: Kompendium Anästhesiologie; ecomed, 2004, ISBN 3-609-71360-7

Weblinks

[http://www.anaesthesiologie.med.uni-erlangen.de/e95/e97/e432/inhalt433/ANAufklErwa_ger.pdf Aufklärungsformular der Uni Erlangen] Kategorie:Anästhesie

Risiko

Risiko ist die kalkulierte Prognose eines möglichen Schadens bzw. Verlustes im negativen Fall (Gefahr) oder eines möglichen Nutzens bzw. Gewinns im positiven Fall (Chance). Was als Schaden oder Nutzen aufgefasst wird, hängt von Wertvorstellungen ab. Deshalb kann Risiko auch als Bedrohung eines Wertes für jemanden durch einen Sachverhalt (wie z. B. Naturereignisse) oder eine Handlung definiert werden. Da die Wertvorstellungen stark divergieren, sind auch die Risikosituationen sehr unterschiedlich. (Was für den einen Verlust ist, bedeutet u. U. für einen anderen einen Gewinn.) Ein Risiko ist die Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines negativen Ereignisses (mathematisch) oder die Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines negativen Ereignisses multipliziert mit dem finanziellen Ausmaß (BWL). Man kann Risiken aber auch aus dem Weg gehen. Hierfür existieren anspruchsvolle Konzepte in der Güntherlogik. Das Antonym zu "Risiko" ist "Sicherheit".

Allgemeines

In der Umgangssprache erscheint "Risiko" oft gleich bedeutend mit Gefahr ('gefühlte Gefahr'). Oft gibt es mehrere Risiken gleichzeitig, und ein Problem bei der Bewertung eines Risikos ist, dass es sich nicht nur um ein mögliches Ereignis handelt. Oft auch besteht die Tendenz, wesentliche Risiken zu vernachlässigen und nur das nächstliegende zu betrachten. Ist das Risiko so klein, dass es als vernachlässigbar betrachtet wird, so wird es oft "Restrisiko" benannt. Fehleinschätzungen von Risiken können jedoch immer auch zu sehr negativen Folgen (Katastrophen) führen. Zitat: "Wer wagt, gewinnt - außer er verliert". Fehlinterpretation: Häufig fehlinterpretiert wird die chinesische Zeichenkombination für Risiko: Das chinesische Wort für Risiko besteht aus zwei Zeichen, die einzeln in Chance und Gefahr übersetzt werden können. Diese Kombination bezieht sich jedoch nicht auf Chance als günstige Gelegenheit (also nicht als positiver Gegensatz zur negativen Gefahr), sondern auf Chance als mathematischer Wahrscheinlichkeit; der Sinn der chinesischen Zeichenkombination wäre daher anstelle eher mit zu übersetzen).

Risiko in der Statistik

In der Entscheidungstheorie bezeichnet Risikoaversion die Eigenschaft eines Entscheiders, dass dieser bei der Wahl zwischen mehreren Alternativen mit gleichem Erwartungswert, die Alternative mit dem geringstem Risiko bezüglich des Ergebnis bevorzugt. Die Wahrscheinlichkeit ergibt sich aus dem Verhältnis der vermuteten Schadensfälle zu den insgesamt möglichen Fällen. So ist das Risiko mit einem Würfel eine 4 zu werfen, 1 von 6 bzw. 1 zu 5. Falls mit der 4 ein Verlust verbunden ist, entspricht dies der Gefahr, wird hingegen mit der 4 ein Gewinn erzielt, so spricht man von Chance (Chance nur im positiven Sinn). Gefahr und Chance sind hier also Komplementärbegriffe. Ersterer kalkuliert die Wahrscheinlichkeit eines Schadens bzw. Verlustes, letzterer die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens bzw. Gewinns. Die kartesianische Wahrscheinlichkeit setzt die vermuteten zu den möglichen Fällen ins Verhältnis und liegt somit zwischen Null und Eins. Für obiges Bsp. beträgt sie

1/6=0,1666...

. Oft besteht das Risiko in einem Schaden oder einem Verlust. Das negative Ereignis des einen kann durchaus von Nutzen für den anderen sein.

Risiko in der Entscheidungstheorie

Die Entscheidungstheorie differenziert das Verhalten eines Entscheiders im Angesicht einer Risiko-Situation.
- Risikoaversion oder Risikoscheu bezeichnet die Eigenschaft eines Entscheiders, dass dieser bei der Wahl zwischen mehreren Alternativen mit gleichem Erwartungswert (= Eintrittswahrscheinlichkeit x Nutzenhöhe) die Alternative mit dem geringstem Risiko bezüglich des Ergebnisses - und damit dem niedrigsten Gewinn - bevorzugt. Der risikoscheue Entscheider bevorzugt also einen möglichst sicheren Gewinn, auch wenn dieser klein ausfällt.
- Risikoneutralität bedeutet, dass ein Entscheider bezüglich des Risikos indifferent ist. Das heißt, dass er seine Entscheidung allein anhand des Erwartungswertes trifft und das bloße Risiko nicht in seine Entscheidung mit einbezieht.
- Risikosympathie oder Risikofreude bezeichnet die Eigenschaft eines Entscheiders, dass dieser bei der Wahl zwischen mehreren Alternativen mit gleichem Erwartungswert die Alternative mit dem höchsten Risiko bezüglich des Ergebnisses - und damit auch dem höchsten Gewinn - bevorzugt. Der risikofreudige Entscheider bevorzugt einen möglichst hohen Gewinn, auch wenn unsicher ist, ob er ihn bekommt.

Risiko in der Ingenieurwissenschaft

Sicherheitsingenieure bezeichnen mit "Risiko" das Produkt von "Eintrittswahrscheinlichkeit" mal "Ereignisschwere" bzw. "Schadensausmaß"; hier treten schwierige Ermittlungs- und Quantifizierungsprobleme auf (vgl. Vulnerabilität) und erfordern ein qualitatives Verfahren zur Risikoabschätzung. D.h.: Risiko = Eintrittswahrscheinlichkeit
- Schadensausmaß Die Eintrittswahrscheinlichkeit bezeichnet dabei die Chance, daß ein Ereignis innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls eintritt. So bedeutet z.B. 0.001/Jahr, daß mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:1000 damit zu rechnen ist, daß ein Schadenereignis eintritt. Die Einheit des Schadensausmaßes hängt von jeweiligem Sachgebiet ab. Es können finanzielle Werte sein ($), aber auch Tote oder der Totalverlust eines Flugzeuges. Selbstverständlich läßt sich letztendlich jedes Schadensausmaß in Geld bewerten, aber das ist ein anderes Thema.

Risiko in der Soziologie

Die Soziologie unterscheidet meist 'berechenbare' "Risiken" von nicht berechenbaren "Gefahren".

Risiko in der Wirtschaftswissenschaft

In der Betriebswirtschaftslehre werden Risiken als "Wagnisse" quantifiziert (und sind dann "kalkulatorische Kosten"), Chancen als Nutzenkalkulationen. Risiko in der Wirtschaft bezeichnet Unsicherheit im Sinne der Abweichungen, die sowohl positiv als auch negativ gegenüber der jeweiligen Bezugsgröße sein können.
- Risiken vor dem Entscheidungszeitpunkt (tE)
- Entscheidungsrisiko
- rechenökonomische Risiken
- Die Entscheidungen werden unter Unsicherheit getroffen. Man trifft in tE eine Entscheidung, wobei Abweichungen vom Erwartungswert des Ergebnisses möglich sind.
- Ergebnisrisiko: Risiko im Sinne einer Ergebnisunsicherheit als Folge einer risikoverbundenen Entscheidungssituation
- Opportunitätrisiko Risiko, dass eine andere Entscheidung günstiger gewesen wäre.
- Risiken nach dem Entscheidungszeitpunkt
- Handlungsrisiken
- Plan- und Abweichungsrisiko
- Bindungsrisiko
- Risiken, die zu allen Zeiten existieren
- Existenzrisiko

Risikomanagement

Man kann sich gegen wirtschaftliche Risiken (in der Betriebswirtschaftslehre: "Wagnisse") auch versichern (Versicherung). Unter Risikomanagement versteht man den planvollen Umgang mit Risiken. Das Risiko lässt sich minimieren, wenn man bestimmte Bedingungen einhält, beispielsweise den Arbeitsschutz, vorgeschriebene Sicherheitsmaßnahmen, Materialeigenschaften, Höchstgeschwindigkeiten. Außerdem kann man durch geeignete Ressourcenverteilung das Risiko eines Verlustes minimieren. (Beispiel: Verteilte Aktienfonds minimieren das Risiko des Totalverlustes, reduzieren aber auch die Wahrscheinlichkeit eines Höchstgewinnes. Speicher für Nahrungsmittel reduzieren die Wahrscheinlichkeit von Nahrungsmittelengpässen, bergen aber die Gefahr eines Verlustes durch Schädlinge die sich an den Lagern gütlich tun.) siehe auch Diversifikation#Anlagediversifikation, Moral Hazard, Adverse Selection, Risikoaversion

Literatur

Bücher

- Peter L. Bernstein: Wider die Götter - Die Geschichte von Risiko und Risikomanagement von der Antike bis heute. München: Gerling Akademie Verlag 1997, 475 S.
- Mathias Schüz (Hrsg.): Risiko und Wagnis. Die Herausforderung der industriellen Welt. Bd. 1 und 2, Pfullingen 1990, 753 S.
- Mathias Schüz: Werte - Risiko - Verantwortung. Dimensionen des Value Managements. München 1999, 213 S.
- Otto-Peter Obermeier: Die Kunst der Risikokommunikation. München 1999, 211 S.
- Romeike/Finke (Hrsg.): Erfolgsfaktor Risiko-Management ISBN 3-409-12200-1
- DeMarco, Lister: Bärentango ISBN 3-446-22333-9
- Proske, Dirk: Katalog der Risiken - Risiken und ihre Darstellung. ISBN 3-00-014396-3, Dresden, 2004

Aufsätze

- Ortwin Renn: Grundsätzliche Möglichkeiten zur Risikoabschätzung und Risikobewertung. Gefahrstoffe - Reinhaltung Luft 65(9), S. 383 - 386 (2005), ISSN 0949-8036
- Krämer, Walter, Prof. Dr.: Hysterie als Standortnachteil, oder: Deutschland, eine Republik der Panikmacher? Vortrag über Risikowahrnehmung auf der Jahrestagung Kerntechnik 2005, atw - Internationale Zeitschrift für Kernenergie, L/3 - Oktober 2005, S. 570 - 575, ISSN 1431-5254

Downloads

- Sitt: Dynamisches Risiko Management ISBN 3-8244-0734-5,[http://www.comratio.ch/pdf/Buch-Information%20Dynamisches%20Risiko%20Management.pdf Download]
- Locher, Mehlau, Hackenberg, Wild: Risikomanagement in Finanzwirtschaft und Industrie, [http://pc50461.uni-regensburg.de/ibi/de/leistungen/informationservice/studien/StudienUndReports.htm Download]
- Koller: Wissensrisiken - Risiken aus Sicht des Wissensmanagements, [http://www.wm-impulse.net/archive/2004/09/000044.html]
- Krämer, Walter, Prof. Dr.: Hysterie als Standortnachteil, oder: Deutschland, eine Republik der Panikmacher? (Real Player Video, [http://www.kernenergie.net/mediapool/jt2005_kraemer512.rm DSL, ca. 134 MB] / [http://www.kernenergie.net/mediapool/jt2005_kraemer.rm Modem/ISDN, ca. 10MB]), Vortrag über Risikowahrnehmung auf der Jahrestagung Kerntechnik 2005

Siehe auch

Chance, Gefahr, Katastrophe, SWOT-Analyse, Katastrophensoziologie, Risikogesellschaft, Risikoforschung, Risikotypen, Rückversicherung, Versicherung, Kosten, Irgc, Entscheidung unter Unsicherheit, Risky-shift

Weblinks

- [http://www.risknet.de/ RiskNET Umfangreiches RisikomanagementWeb-Portal ] ja:リスク th:ความเสี่ยง

Röntgendiagnostik

Das Wort Röntgen (nach dem Physiker Wilhelm Conrad Röntgen) steht für
- den Prozess des Durchstrahlens eines Körpers mit Röntgenstrahlen unter Verwendung eines Röntgenstrahlers,
- die Darstellung der Durchdringung des Körpers, etwa mittels eines fluoreszierenden Schirms oder eines Bildverstärkers (Durchleuchtung)
- die Aufzeichnung der Durchdringung des Körpers auf geeignetem Filmmaterial (Radiografie)
- die Aufzeichnung der Durchdringung des Körpers mittels elektronischer Sensoren, zum Beispiel CCDs (digitale Radiografie)
- eine nicht mehr gebräuchliche Einheit für die Ionendosis, siehe Röntgen (Einheit).

Anwendungen

Medizin

In der Medizin dient das Röntgen zur Feststellung von Anomalien im Körper, die im Zusammenhang mit Symptomen, Zeichen und eventuell anderen Untersuchungen eine Diagnose ermöglichen (Röntgendiagnostik). Die unterschiedlich dichten Gewebe des menschlichen (oder tierischen) Körpers absorbieren die Röntgenstrahlen unterschiedlich stark, so dass man eine Abbildung des Körperinneren erreicht. Das Verfahren wird zum Beispiel häufig bei Verdacht auf einen Knochenbruch angewendet: zeigt das Röntgenbild eine Unterbrechung der Kontinuität des Knochens, ist der Verdacht bestätigt. Häufig werden dem Patienten bei oder vor der Röntgenuntersuchung Kontrastmittel verabreicht. Manche Strukturen, die sich normalerweise nicht abgrenzen lassen, können so hervorgehoben werden. Zum Teil lässt sich mit Kontrastmittel auch die Funktion eines Organsystems darstellen, so etwa in der Urografie. Je nach Fragestellung bieten sich verschiedene Substanzen und Darreichungsformen an. Image:Roentgen-x-ray-von-kollikers-hand.jpg|Historische Aufnahme einer Hand mit Ring (Röntgen, 23. Januar 1896) Bild:Marknagel_in_der_Elle.png|Röntgenbild eines gebrochenen Unterarms mit Marknagel in der Elle Bild:Ferse_rs.jpg|Röntgenbild einer Fersentrümmerfraktur mit Verplattung Bild:Fixateur-extern2.jpg|Röntgenbild einer Radiustrümmerfraktur mit Verplattung und Fixateur externe Bild:Polydactyly_01_Lhand_AP.jpg|Eine moderne Aufnahme einer linken Hand mit 6 Fingern (Polydaktylie) Bild:X-Ray_Skull.jpg|Röntgenbild eines männlichen Schädels Bild:Dental X-Ray.jpg|Röntgen der Kiefer beim Zahnarzt Bild:Thorax pa peripheres Brronchialcarcinom li OF.jpg|Röntgenbild eines Thorax mit Bronchialkarzinom

Materialprüfung

Weitere Anwendungen findet man beim Röntgen in der Werkstoffprüfung. Durch Röntgen kann man im Verlauf der Durchstrahlungsprüfung Objekte auf Risse und Hohlräume im Innern untersuchen.

Qualitätssicherung

Immer häufiger verlangen große Handelsketten von den Nahrungsmittelherstellern eine bessere Detektion von Fremdkörpern zur Erhöhung der Produktqualität. Nachdem der Metalldetektor in den letzten Jahren das Mittel der Wahl war, kommen jetzt immer häufiger Röntgensysteme zum Einsatz. Diese Röntgensysteme bestehen zum einen aus dem bekannten Röntgensystem (Röhre/Kollimator und Empfänger) sowie aus einer weitentwickelten computergestützten Bildverarbeitung mit Aussteuergerät. Das heißt, das Röntgenbild des jeweiligen Nahrungsmittels wird hinsichtlich möglicher Verunreinigungen (Kontaminationen) mittels spezieller Computerprogramme untersucht. Sollte die Röntgenbildanalyse ergeben, dass ein Nahrungsmittel (Lebensmittel) verunreinigt ist, so wird dem angeschlossenen Aussteuergerät umgehend mitgeteilt, dass dieses Nahrungsmittel auszusteuern ist. Es landet im Abfallbehälter. Ein Röntgensystem kann metallische und nichtmetallische Kontaminationen detektieren, jedoch nicht alle. Röntgen ist zum heutigen Zeitpunkt (2005) die einzige Möglichkeit um möglichst viele und unterschiedliche kleine Kontaminationen in Nahrungsmittel erkennen zu können. Anzunehmen, das Produkt sei nach der Untersuchung zu 100% kontaminationsfrei ist jedoch falsch. In der sogenannten „Hounsfield Skala“ sind Röntgeneffekte unterschiedlichster Materialien aufgelistet. Je näher sich die jeweiligen Materialien in dieser Liste sind, um so schlechter vermag ein Röntgendetektor sie zu unterscheiden (Beispiel: Fleisch und Fett). Ist hingegen der Unterschied groß wie z.B. zwischen einem Käsestück (verpackt oder unverpackt) und einem kleinen Stein oder Eisen- oder Aluminiumstück, so fällt es dem Röntgendetektor besonders leicht die Verunreinigungen im Käse zu erkennen und auszusortieren.

Archäologie

In der Archäologie wird die Radiografie beispielsweise genutzt zum Durchleuchten von Mumien, deren Bandagierung nicht zerstört werden soll.

Maltechnik

Kurt Wehlte setzte erstmals die Röntgentechnik ein, um die verschiedenen Schichten des Bildaufbaus bei Gemälden sichtbar zu machen. Er gründete in Berlin die Röntgenbildstelle für Gemäldeuntersuchung

Astronomie

Im Januar 2003 gelang amerikanischen und japanischen Astronomen erstmals das Röntgen der Gashülle des Saturnmondes Titan. Möglich wurde diese Aufnahme durch den ersten Titan-Transit des Krebsnebels seit Beginn der Beobachtung; die nächste Konjunktion dieser Art wird im Jahr 2267 erwartet.

Strukturanalyse

Indem man die Beugung von Röntgenstrahlen beim Durchtritt durch eine Substanzprobe misst, lässt sich die Kristallstruktur von Substanzen aufklären. Moleküle können so visualisiert werden. Bei biologischen Molekülen wie DNA, RNA und Proteinen lässt die Struktur Schlüsse auf die Funktion zu, daher greifen Molekularbiologen besonders oft auf die Röntgen-Strukturanalyse zurück. Die einzelnen Vorgänge bei diesem Verfahren werden in den Artikeln Kristallografie und Kristallstrukturanalyse erläutert.

Röntgenabsorption

Neben der Röntgenbeugung wird auch die Röntgenabsorptionsspektroskopie als Verfahren zur Strukturaufklärung verwendet. Die Methode ist nicht auf kristalline Proben beschränkt, allerdings ist sie nur für die Aufklärung von Nahstrukturen geeignet. Insbesondere im Bereich biologischer Proben wird die Röntgenabsorptionsspektroskopie zunehmend zur gezielten Aufklärung aktiver Zentren von Enzymen verwendet.

Bildgebung

Um das Röntgenbild sichtbar zu machen gibt es folgende Möglichkeiten:
- Röntgenfilm
- Röntgenbildverstärker
- Festkörperdetektoren

Siehe auch

- Wilhelm Conrad Röntgen
- Gustav Peter Bucky
- Radiologie
- Computertomografie
- Orthopantomografie
- Kristallografie
- Bildwandlung
- Ausscheidungsurografie
- Bildgebendes Verfahren
- Digitales Röntgen
- Röntgenkunst, künstlerische Röntgenfotografie
- Röntgenreihenuntersuchung

Literatur

- E. C. Petri: Der Röntgenfilm. Eigenschaften und Verarbeitung. Halle: Fotokino 1960

Weblinks

- http://www.gesundheitpro.de/partner/surfmed/diagnose/bilder_und_kurven/roentgenuntersuchung - Röntgenuntersuchung
- http://www.roentgen-museum.de - Deutsches Röntgen Museum
- http://www.roentgenfotografie.de - Weblog zu "Digitales Röntgen, Roentgenfotografie und Digitale Röntgebilder"
- http://www.dgmp.de/Page_Papiere/Bericht12.pdf - Konstanzprüfungen an Therapiesimulatoren.
- [http://www.deutsches-museum.de/bildung/veroeff/img/roentgen.pdf Eine Original-Versuchsanordnung von Röntgen]vom Deutschen Museum München
- http://www.radiologie.de/ - Curagita AG Kategorie:Medizintechnik Kategorie:Fototechnik Kategorie:Bildgebendes Verfahren ja:X線写真

Computertomografie

Die Computertomografie (v. griech. τομή "Schnitt" und γράφειν "schreiben"), Abkürzung CT, ist die rechnergestützte Auswertung einer Vielzahl aus verschiedenen Richtungen aufgenommener Röntgenaufnahmen eines Objektes, um ein dreidimensionales Bild zu erzeugen (Voxeldaten). Es handelt sich dabei um ein bildgebendes Verfahren. Aufgrund der in der Medizin gebräuchlichen griechisch-lateinischen Ausrichtung der Sprache wird die Computertomografie in medizinischen Kreisen (e.g. in Krankenhäusern) trotz Rechtschreibereform nach-wie-vor als "Computertomographie" geschrieben, während von der Verwendung der neuen Form in der Regel bewusst abgesehen wird.

Geschichte

Die Computertomografie basiert auf einem mathematischen Verfahren, das 1917 von dem österreichischen Mathematiker Johann Radon entwickelt wurde. Damals ein rein mathematischer Erkenntnisgewinn fern jeglicher Anwendungsmöglichkeiten, ermöglicht die Radontransformation heute die zerstörungsfreie räumliche Aufnahme eines Objektes mit seinen gesamten Innenstrukturen. Nach Vorarbeiten des Physikers Allan M. Cormack in den 1960er Jahren realisierte der Elektrotechniker Godfrey Hounsfield mehrere Prototypen. Die erste CT-Aufnahme wurde 1971 an einem Menschen vorgenommen. Beide erhielten für ihre Arbeiten 1979 gemeinsam den Nobelpreis in Medizin.

Anwendung

Die Computertomografie wird vorwiegend in der Medizin, aber auch in anderen Fachgebieten angewendet (z. B. CT von Bäumen oder Mumien, auch in der Materialprüfung). Die Röntgenstrahlen, die durch das Untersuchungsobjekt geschickt werden, werden von mehreren Detektoren gleichzeitig aufgezeichnet. Der Vergleich zwischen ausgesandter und gemessener Strahlungsintensität gibt Aufschluss über die Abschwächung (Attenuation) der Strahlung durch das zu untersuchende Gewebe. Die Daten werden mittels eines mathematischen Verfahrens im Computer zu einem Volumendatensatz zusammengefügt, aus dem man Schnittbilder und 3D-Ansichten in beliebigen Ebenen rekonstruieren kann. Zur Untersuchung eines Organs wird in der Praxis meist eine Serie von Schnittbildern angefertigt. Der Schwächungskoeffizient (oft physikalisch ungenau als Dichte oder Röntgendichte bezeichnet) wird in der CT in Grauwerten dargestellt und auf der Hounsfield-Skala angegeben. Luft hat auf dieser Skala einen Absorptionswert von –1000, Wasser von 0 und Metall (z. B. Implantate) von über 1000. Spongiöses Knochengewebe (Knochenbälkchen, z. B. in den Wirbelkörpern) liegt typischerweise bei etwa 400..800 Hounsfield-Einheiten [HE oder HU], kompaktes Knochengewebe (z. B. im Schaft langer Röhrenknochen) weit über 1000 HU. Nach oben ist die Hounsfield-Skala offen, sie ist jedoch in der praktischen Anwendung auf 12 Bit (–1024 bis +3071) begrenzt. Man unterscheidet CT-Geräte nach verschiedenen Generationen: # Translation-Rotations-Scanner – Bei diesen Geräten sind die Röntgenröhre und der Detektor mechanisch miteinander verbunden. Die einzelnen Aufnahmen entstehen durch eine Dreh- und eine Verschiebebewegung der Röhre und des Detektors. Alte Geräte verwenden nur einen einzelnen Röntgenstrahl, neuere (2. Generation) bis zu 10. # Rotate-Rotate-Geräte – Die Röhre muss hier keine translatorische Bewegung mehr durchführen, da ein Fächer von Strahlen ausgeblendet wird, welcher den gesamten Bereich durchleuchtet. Sie wird nur noch um den Patienten gedreht, ein auf der gegenüberliegenden Seite des drehenden Teils angebrachtes Kreissegment von Detektorzellen nimmt den Fächer auf (3. Generation). # Rotate-Stationary-Geräte – Bei diesen Geräten rotiert nur noch die Röntgenröhre um den Patienten herum, während die Detektoren in einem vollen 360°-Kreis um den Patienten angebracht sind (4. Generation). # Elektronenstrahl-Scanner – Bei diesen Geräten bewegen sich keine mechanischen Komponenten mehr. Um den Patienten herum befindet sich ein 360°-Kreis mit Detektoren und ein Ring aus einem Material wie z. B. Wolfram, welcher als Target (Ziel) für einen Elektronenstrahl dient. Dieser Elektronenstrahl wird mittels elektrischer Felder jeweils zur gewünschten Position auf dem Target gelenkt. Wo er auftrifft, entsteht Röntgenstrahlung, welche dann den Patienten durchleuchtet. Durch diese Technik können sehr schnell Bilder erzeugt werden, sogar Echtzeitaufnahmen (z. B. am Herzen) sind möglich. Diese Geräte werden bisher nur in der Forschung eingesetzt. Röhrenknochen

Nachteile

Ein Nachteil der Computertomografie ist die Strahlenexposition. Das damit verbundene Risiko muss bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Die hohe Aussagekraft der CT rechtfertigt jedoch oft die Durchführung.

Spiral-CT

Indikation Moderne Geräte arbeiten im Spiralverfahren, bei dem der Patient mit konstanter Geschwindigkeit entlang seiner Längsachse durch die Strahlenebene bewegt wird, während die Strahlenquelle-Detektoreinheit konstant rotiert. Je nach Gerät können auch mehrere Axialebenen (4 bis maximal 64, Stand 2004) gleichzeitig eingelesen werden (Mehrschicht- oder Multislice-Verfahren). Dadurch ist das Verfahren sehr schnell und es lassen sich Bewegungsartefakte (z. B. durch die Atmung) reduzieren. Auf dem mit dem Gerät verbundenen Rekonstruktionsrechner werden aus dem Datensatz die gewohnten 2D-Schnittbilder errechnet.

Weblinks

- [http://arztauskunft.netdoktor.de/ratschlaege/untersuchungen/ctscanning.htm arztauskunft.netdoktor.de] - Computer-Tomographie
- [http://cg.cs.tu-berlin.de/~pooh/uni/car/html/node3.html www.cg.cs.tu-berlin.de] - Die Röntgen-Computertomographie
- [http://www.iap.uni-bonn.de/P2K/tomography/projections.html www.iap.uni-bonn.de] - Schattenspiele: CT-Erklärung für Kinder
- [http://www.heute.de/ZDFheute/inhalt/8/0,3672,2394856,00.html www.heute.de] - Revolutionärer Röntgenstrahler: Innovation in der Computertomographie Kategorie:Tomografie Kategorie:Bildgebendes Verfahren ja:CT

Laparoskopie

Die laparoskopische Chirurgie, ist ein Teilgebiet der Chirurgie, bei der mit Hilfe eines optischen Instrumentes Eingriffe innerhalb der Bauchhöhle vorgenommen werden und wird dem Komplex minimal-invasive Chirurgie (MIC) zugeordnet.

Methoden

minimal-invasive ChirurgieÜber einen 0,3-2 cm langen Hautschnitt wird ein sogenannter Trokar in die Bauchdecke eingebracht, durch den dann mit Hilfe eines Spezialendoskops (Laparoskop), das an eine Videokamera und an eine Lichtquelle angeschlossen ist, der Bauchraum eingesehen werden kann. Bei einer diagnostischen Laparoskopie wird nach der Inspektion des Bauchraumes das Instrument wieder entfernt und die Bauchdeckenwunde mittels Naht verschlossen. Bei einem operativen Eingriff werden über weitere, ebenfalls 0,3-2 cm große Hautschnitte, zusätzliche Instrumente eingebracht, mit deren Hilfe die Operation durchgeführt werden kann. Bei der üblichen Methode (gashaltige Laparoskopie) wird Kohlendioxidgas (CO₂) in die Bauchhöhle gepumpt. Bei dieser Methode können Nebenwirkungen wie Schulterschmerzen auftreten. Bei einer alternativen nicht so weit verbreiteten Methode, der gaslosen Laparoskopie, wird die Bauchdecke mittels eines Lift-Systems mechanisch angehoben.

Laparoskopische Eingriffe

Folgende Eingriffe können laparoskopisch durchgeführt werden:
- Allgemeinchirurgie
- Notfall-Laparoskopie bei Bauchtrauma
- Abklärung unklarer Befunde
- Untersuchungen bei Tumorerkrankungen
- Weiterführende Diagnostik verschiedenster Erkrankungen aller Organe des Bauchraums
- Vagotomie
- Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie)
- Blinddarmentfernung (Appendektomie)
- Darmteilentfernungen:
- Sigmaresektion
- Rektumresektion
- Rektopexie
- Colostomie
- Eingriffe am Magen:
- Übernähung bei perforiertem Ulcus ventriculi
- Gastrektomie
- Fundoplicatio (Antirefluxchirurgie)
- Gastroenterostomie
- Eingriffe bei krankhaftem Übergewicht: Gastric Banding
- Adhäsiolyse (Lösen von Verwachsungen)
- Splenektomie (Milzentfernung)
- die Versorgung von Leistenbrüchen und anderen Hernien (Hernioplastiken)
- TAPP - TransAbdominell PräPeritoneal
- TEP - Total ExtraPeritoneal
- Nephrektomie (Nierenentfernung)
- Gynäkologie
- Ovarektomie
- Adnektomie
- Fimbrioplastik
- Hysterektomie
- Zystenabtragungen
- Hydrosalpinx
- Sterilisation
- Abklärung von Sterilität
- Endometriose
- Behandlung der Extrauterinen Gravidität
- Behandlung der Stressinkontinenz
- Kinderchirurgie (Zusätzlich zu den o.a. Eingriffen):
- Pyloromyotomie
- Urologie
- Radikale Prostatektomie
- Nierenbeckenplastik
- Harnleiterplastik
- Adrenalektomie
- Retroperitoneale Lymphadenektomie Laparoskopische Tumoroperationen werden in Deutschland entweder nur laparoskopisch assistiert (nach laparoskopischen Aufsuchen der zu operierenden Region und Festlegung des Resektionsausmaßes wird die eigentliche Operation offen durchgeführt) oder im Rahmen von Studien durchgeführt.

Geschichtliches

Die erste Laparoskopie beim Menschen - eine diagnostische Laparoskopie - wurde 1910 von dem Schweden Hans Christian Jacobaeus (
- 1879; † 1937) durchgeführt, nachdem der Dresdner Georg Kelling (
- 1866; † 1945) 1901 eine Laparoskopie bei einem Hund durchgeführt hatte. In den dreißiger Jahren des 20. Jahrhunderts wurden erstmalig auch therapeutische Laparoskopien, vor allen durch Gynäkologen, durchgeführt. Die erste laparoskopische Blinddarmentfernung fand 1980 durch den Gynäkologen Kurt Semm (
- 23. März 1923 in München; † 16. Juli 2003 in Tucson / Arizona) statt. Die erste laparoskopische Gallenblasenentfernung über ein sog. Galloskop (Ein-Rohrtechnik) wurde 1985 von dem Böblinger Chirurgen Erich Mühe durchgeführt, der allerdings mit seiner Technik in der Literatur nie die entsprechende Würdigung fand. Die erste laparoskopische Gallenblasenentferung über mehrere Zugänge, so wie sie heut zu Tage überall durchgeführt wird, erfolgte 1987 durch den Französischen Chirurgen Phillipe Mouret (
- 1937), 1989 die erste Leistenoperation durch D. Bogojavlensky, 1991 die erste Dickdarmoperation durch John Monson.

Weblinks

- [http://www.ksw.ch/mederkl_lapar.htm Medizin erklärt: Laparoskopische Chirurgie]
- [http://www.netdoktor.de/ratschlaege/untersuchungen/laparoskopie.htm Netdoktor: Bauchspiegelung (Laparoskopie)]
- [http://www.dkmic.de/operation/index.html Deutsche Klinik für minimalinvasive Chirurgie - Überblick über die Operationen]
- [http://www.EndoGyn.com. Institut für endoskopische Gynäkologie]
- [http://http://www.gynweb.de/medizin/operationen/laparoskopie/index.html www.gynweb.de] GynWeb Operationen: Laparoskopie --> Zurück zu Portal Medizin Kategorie:Bildgebendes Verfahren Kategorie:Chirurgie Kategorie:Gastroenterologie

Schmerz

Der Schmerz (von althochdeutsch smerzo) ist eine komplexe Sinnesempfindung, oft mit starker seelischer Komponente. Voraussetzung ist das Vorhandensein von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) und die ungestörte Weiterleitung an das Zentralnervensystem (ZNS). Ein veralteter Begriff für Schmerz ist die Pein (vergleiche englisch pain), fachsprachlich sagt man für physiologischen Schmerz auch die Algesie (Gegenwort: die Analgesie), in Wortverbindungen die -algie, die -algesie (alles von griechisch άλγος - Schmerz) oder die -odynie (von griechisch οδύνη - Schmerz). Die Sinneswahrnehmung des Schmerzes wird auch mit der lateinischen Nozizeption beschrieben. Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz folgendermaßen: :»Schmerz ist eine unangenehme sensorische und gefühlsmäßige Erfahrung, die mit bereits eingetretenen oder drohenden Verletzungen einhergeht oder als solche empfunden wird.« Diese für den Alltagsgebrauch ausreichende Beschreibung von akuten Schmerz ist inzwischen wesentlich erweitert worden. Bei chronischen Schmerzen werden komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept). Schmerz ist keine "Einbahnstraße", bei der lediglich Signale aus dem Körper an das Gehirn übermittelt werden. Vielmehr sorgen Filterprozesse unseres Zentralnervensystems dafür, dass eine körperliche Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt (Stressanalgesie; z. B. werden Verletzungen während eines Verkehrsunfalls, Wettkampfes, im Krieg oder beim Geschlechtsverkehr oft nicht bemerkt) und umgekehrt Schmerzen auch ohne körperliche Schädigung bestehen kann (z. B. Phantomschmerz). Schmerz ist demnach das, was der Patient als solches empfindet.

Schmerzentstehung

Nach ihrer Entstehung unterscheidet man Schmerzwahrnehmung durch Schmerzrezeptoren, Nervenschmerz, zentralen Schmerz und psychosomatischen Schmerz. Schmerzrezeptoren, meist freie Nervenenden, reagieren auf verschiedene Arten der Reizung:
- thermische (Hitze, Kälte)
- mechanische (z. B. Durchtrennung, starker Druck)
- chemische Die Entstehung des Schmerzes läuft dabei folgendermaßen ab: #Zunächst bewirkt die Verletzung des Gewebes eine Ausschüttung von ATP, Protonen, Sauerstoff-Radikalen, Kalium und Arachidonsäure. #Ein Enzym namens Cyclooxigenase wird in den Endothelzellen (COX1), als auch in den einwandernden Leukozyten (COXII) exprimiert. Dadurch wird die aus den Zellmembranen der geschädigten Zellen freigesetzten Arachidonsäure in Prostaglandin E2 ubgewandelt. #Die ebenfalls aus dem verletzten Endothel stammenden Kinine werden in Bradikinin umgewandelt. #Mastzellen setzen den Inhalt ihrer Granula frei (Degranulation), u.a. Histamin. #Die Entzündungsmediatoren (v.a. Bradikinin und Serotonin) bewirken (über die Bildung von NO) auch eine Vasodilatation, also eine Erweiterung der Blutgefäße. Hierdurch kommt es zu einem lokalen Ödem, das es Leukozyten ermöglicht, einfacher in das geschädigte Gewebe einzutreten. (Man spricht im Englischen von einer Wheel & Flare Reaction, einem gerötetem Kern mit Quaddelbildung). #Die Zytokine IL-1, IL-6 und TNF führen im ZNS zur Entstehung von Fieber (siehe: Organum vasculosum laminae terminalis und Hypothalamus). Alle Schmerzmediatoren erregen über spezifische Rezeptoren auch die Nozizeptoren, d.h. die freien Nervenendigungen, die für die Schmerzfortleitung verantwortlich sind. Durch diese Erregung kommt es zum Neurogenen Reflex, die Nozizeptoren schütten Nerve Growth Factor (NGF) und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) (siehe: Nervenwachstumsfaktor) aus. Dies hat zwei Folgen:
- Die Nozizeptoren sensibilisieren selbst und erregen sog. schlafende Schmerzrezeptoren in der unmittelbaren Umgebung. Somit verstärken sie den Schmerzreiz und es kommt zur Neurogenen Entzündung.
- Durch NGF werden die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt. Sie wachsen auch in das umliegende Gewebe ein. Dies und das Wecken schlafender Rezeptoren führt dazu, dass auch das an die Schädigung angrenzende Gewebe schmerzempfindlich wird. Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz um erregt zu werden und adaptieren nicht (ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit).

Schmerzleitung

Die Nervenfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern, bis 20 m/s) und langsame (C-Fasern, bis 2,5 m/s) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter. Das erklärt die geringe Geschwindigkeit und die schwerer abgrenzbare Schmerzlokalisation (»irgendwo am Unterschenkel«). Im Rückenmark kommt es einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden (Zurückziehen der Hand, noch bevor die Herdplatte als heiß erkannt wurde). Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) in das Gehirn. In der Großhirnrinde (Kortex) wird der Schmerz bewusst und im limbischen System emotional bewertet. Die bewusste Schmerzwahrnehmung und genaue Lokalisation eines Schmerzes ist ein Lernprozess. Im sensiblen Cortex, genauer im Gyrus postcentralis, gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale (sogenannter sensibler Homunculus), durch Erfahrungen wird ein Stich in den kleinen linken Finger auch sofort als ein solcher bewusst. Ein besonderes Phänomen ist der Übertragene Schmerz. Da auch die inneren Organe durch segmentale Spinalnerven (deren viszeroafferenter Anteil) innerviert sind, aber ein Lernvorgang aufgrund des seltenen Ereignisses kaum stattfindet, werden Schmerzen aus inneren Organen vom Gehirn "fälschlicherweise" den Haut- (Dermatomen) oder der Muskulatur (Myotom) des entsprechenden Spinalnerven zugeordnet. Diese Bereiche an der Oberfläche werden auch als Head'sche-Zonen bezeichnet. Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch körpereigene Stoffe (Endorphine) reduziert werden. Einige Schmerzmittel, z. B. Opiate setzen an dieser Stelle an.

Schmerzarten

Die bisher beschriebene Schmerzart ist ein physiologischer Schmerz. Das bedeutet, dass das Schmerzempfinden als Warnsignal für die Körperfunktion sinnvoll ist. Dabei spricht man von Nozizeptorenschmerz. Davon abzugrenzen ist der neuropathische Schmerz, der auf Schädigungen des Nervensystems zurück geht (z. B. durch Amputation, Querschnittslähmung, Viren oder dauerhaft hohen Blutzucker). Infolge reversibler funktioneller Störungen kommen Schmerzen ebenfalls vor. Teilsysteme des Körpers funktionieren fehlerhaft (z. B. Durchblutungsfehlregulation ist ein wesentlicher Faktor, der zu Migräne führt) oder die Reaktion des Körpers auf Einflüsse von außen (Stress, Angst, Ekel) ist unpassend. Weiterhin wird unterschieden in Deafferenzierungsschmerz (hemmende A-beta-Fasern fallen weg; vgl. Phantomschmerz), reflektorischer Schmerz (siehe auch chemisch-physiologischer Typ des RSI-Syndroms), psychosomatischer Schmerz (körperlicher Schmerz ist Ausdruck seelischer Belastung), viszeraler & somatischer Schmerz (dumpfer Schmerz, durch marklose C-Fasern aus den Eingeweiden übertragen) und oben kurz genanntem übertragenem Schmerz. Bei letzterem konvergieren (zusammenkommen, sich zusammenschließen) Afferenzen aus der Haut und den Organen zusammen auf ein nach zentral ziehendes Neuron, so dass zentral keine Unterscheidung mehr möglich ist, ob der Schmerz jetzt aus der Körperoberfläche oder den Organen kommt.

Schmerzqualitäten

Das Schmerzempfinden ist immer subjektiv. Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend; z. B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig) und sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der Arzt fragt diese im Patientengespräch ab und erhält so Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes.

Chronischer Schmerz

Schmerzen begleiten oft Erkrankungen oder Verletzungen, werden aber inzwischen selbst als Krankheit verstanden. Der Schmerz besteht dabei über Monate und das Grundleiden ist entweder schwer bzw. nicht therapierbar oder eine Ursache für den Schmerz nicht auffindbar. Schmerzen ohne klare Ursache sind keine Ausnahme, sondern die Regel (idiopathisch): Bei Rückenschmerzen lassen sich in 80 von 100 Fällen keine krankhaften körperlichen Veränderungen finden. Die "Bandscheibe" ist selten (unter 10 von 100) die Ursache von Rückenschmerz. Die häufigsten Kopfschmerzen sind sog. "primäre" Kopfschmerzen, d. h. sie sind ebenfalls nicht als Symptom einer zugrundeliegenden Erkrankung zu verstehen, sondern bestehen ohne klare krankhafte Veränderungen. Von chronischem Schmerz spricht man dann, wenn die Beschwerden länger als sechs Monate anhalten. Auswirkungen auf die psychische Verfassung des chronisch Schmerzkranken sind die Regel. Schmerzzustände sind für den Körper erlernbar. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die Schmerzschwelle herabgesetzt wird. Deshalb ist eine frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass in Deutschland gegenüber anderen Ländern Schmerzen oft unzureichend therapiert werden. Dies gilt vorwiegend für Patienten mit Schmerzen bei Krebserkrankungen und nach operativen Eingriffen. Dies geht wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und unbegründete Angst vor Abhängigkeit von Schmerzmedikamenten zurück. Andererseits ist in Langzeitstudien inzwischen nachgewiesen, dass eine Dauergabe von Medikamenten für die Mehrzahl der Patienten mit chronischen Schmerzen nicht die erhoffte dauerhafte Wirkung zeigt. Häufig entwickeln sich Abhängigkeiten, der Entzug unter ärztlicher Überwachung ist in diesen Fällen notwendig.

Beispiele von Erkrankungen mit Schmerzen

Kopfschmerzen

Folgende Kopfschmerzen können unterschieden werden:
- Migräne
- Clusterkopfschmerz,
- Spannungskopfschmerz,
- paroxysmale Hemikranie
- Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

Gesichtsschmerzen

- Trigeminusneuralgie
- Costen-Syndrom (myofaziale Dysfunktion) - siehe auch www.costen.de
- Dentalgie (Zahnschmerzen)
- Chronisch-idiopatischer Gesichtsschmerz, engl.: "persistent idiopathic facial pain" (PIFP)

Rückenschmerzen

Rückenschmerzen stellen die häufigste Ursache für eine vorzeitige Pensionierung dar und sind nach Problemen aufgrund Erkrankungen der Atemwege die zweithäufigste Ursache für Arztbesuche. Probleme im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) werden dabei als "Nackenschmerzen" bezeichnet. Werden Schmerz